Texto escrito por Denisa Praje (@psidenisa).
Introducción
El concepto de la doble mal llamada “enfermedad mental” confunde a la hora de entender el fenómeno que describe. Se trata de una pseudoexplicación causal y entorpece, por tanto, el abordaje del sufrimiento. En este texto se pretende plantear lo inapropiado de la comparación entre enfermedad física y mental y, por tanto, el rechazo hacia el concepto de “enfermedad mental” para evitar lo anterior. Se intenta plantear una crítica a la concepción biomédica de los problemas psicológicos.
“El fuerte predominio del modelo biomédico, y el hecho de que la primera teoría psicoterapéutica importante (el psicoanálisis) fuera hija natural de éste, han hecho que la terminología propia de la medicina haya teñido profundamente no sólo la manera de llamar a las cosas sino también el esquema para pensarlas.” (Coto et al., 2010)
La depresión no es como la diabetes, ni como el cáncer, ni como romperse un pie.
Parece que existe una necesidad de reivindicar el sufrimiento humano como enfermedad ¿Para darle la importancia que merece? Es como si las enfermedades físicas, lo médico, ocupasen un estatus que tuviesen alcanzar otro tipo de dolencias para ser tomadas en serio, en este caso psicológicas y colectivas. Los problemas psicológicos no son enfermedades, ni necesitan serlo para merecer atención, importancia y para restar culpa a quienes los sufren. Con buena intención, la población general y algunos profesionales de la “salud mental” dicen que la esquizofrenia o la depresión son enfermedades “como otra cualquiera”, “quien tiene depresión es como quien tiene diabetes”. Quizás es la manera que se ha encontrado de restar culpa a quienes “la padecen”, porque vivimos en un mundo en el se cree en el libre albedrío, entonces, todo lo que no sea un desequilibrio físico, “te lo has buscado tú, lo mantienes tú, y tienes que salir tú de ahí con la actitud”. No hace falta que los problemas psicológicos sean enfermedades física para entender que dependen de factores contextuales y de una historia vital que no se ha elegido. Por tanto, no es necesario llamarlo enfermedad para desculpabilizar, porque eso impide explorar los factores de los que depende, más allá de los procesos del individuo que sufre.
Desde el punto de vista planteado, la enfermedad mental está mal llamada de forma doble porque, por un lado, “enfermedad” tiene una connotación médica que no corresponde con la naturaleza de los problemas psicológicos. Por otro lado, lo mental puede caer en dualismos cuerpo/mente o ser entendido como entidad o agente con energía propia que crea los problemas psicológicos, y no como lo que es: metáfora de un conjunto de eventos internos, privados, que solo puede observar uno mismo1.
Si no es una enfermedad, entonces qué es
Lo que engloba el concepto de enfermedad mental (esquizofrenia, depresión, trastorno límite de la personalidad, anorexia nerviosa…) son problemas resultado de una historia vital en la que se han acumulado aprendizajes derivados de interacciones entre un individuo y su entorno. Estos comportamientos (aprendidos, que no elegidos) se dan dentro de un contexto particular que puede ser violento, problemático o demandante, al que hay que adaptarse, y dentro de un periodo histórico concreto que rige las disciplinas y las normas sociales (lo normal, lo anormal, lo que hay que hacer con quien se comporta de forma anormal)2. El comportamiento (incluyendo pensamiento y emociones) se adapta a las demandas del contexto y a las necesidades del organismo, aunque eso, a medio-largo plazo, resulte dañino o se califique como inadecuado por la sociedad. A veces esa adaptación se da ante sociedades problemáticas. Por ejemplo, un trastorno de la conducta alimentaria como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, es una adaptación a las exigencias del entorno: ser delgada y deseable a través del cuerpo, pero no es una enfermedad resultado de una posesión de una mente equivalente a un virus ni de un cerebro alterado. Una depresión es una adaptación, la persona deja de realizar ciertas actividades porque suponen esfuerzo cuando uno está triste, así que dejar de vivir a cierto ritmo funciona a corto plazo, aunque a largo plazo perpetúe el sufrimiento y el individuo deje de ser productivo.
Los trastornos psicológicos no son problemas del cerebro, o, al menos (siendo prudente) no exclusivamente. Si los trastornos psicológicos fuesen debidos a fallos neuronales, entonces, como bien señalan algunos autores como Marino Pérez (2007), los trastornos psicológicos serían objeto de los neurólogos, no de los psiquiatras. Correlación no implica causalidad, es decir, que dos cosas ocurran a la vez no quiere decir que una sea la causa de otra. En este caso, que ocurran cosas en el cerebro de una persona con sufrimiento no indica que esas cosas que ocurren en su cerebro sean la causa del sufrimiento. De hecho, pueden ser consecuencia de este. El cerebro continuamente responde a lo que ocurre en el ambiente, las señales nerviosas no se dan en el vacío. “En este sentido, no es que vaya el aprendizaje por un lado y lo neurofisiológico por otro, sino que lo neurofisiológico posibilita, y a la vez se ve alterado, por el ambiente del sujeto a lo largo de su historia, así como por las conductas que este demanda.” (Membrive, 2020). La idea generalizada de que la depresión, por ejemplo, se debe a una falta de serotonina, es una hipótesis que nunca se ha comprobado, y es una de las tantas que se manejan que tampoco se han comprobado: factores gastrointestinales, hormonales, inmunológicos, de neuroimagen… (Kennis et al., 2020). Incluso aceptándose, no respondería a qué se debe ese “desajuste”, pues el cerebro está dentro de un individuo, que está dentro de una sociedad, que algo tendrá que ver con lo que le ocurre al individuo y, por tanto, a su cerebro.
Los psicofármacos, por otro lado, no son específicos: por ejemplo, se recetan antidepresivos para la depresión, los trastornos de ansiedad, el TOC, la bulimia nerviosa… (ver fichas técnicas de paroxetina y fluoxetina en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS), así que no sirven para justificar que los trastornos psicológicos son enfermedades como otras cualquiera y se tratan como otras cualquiera. ¿Y lo endógeno? En psiquiatría se habla de trastorno endógeno (p.ej.: “depresión endógena”) cuando no han encontrado causa ambiental. Que no se encuentre no significa que no exista, a veces incluso habla de una falta de exploración adecuada o de una posición teórica que no está libre de sesgos de confirmación.
“Trastorno mental” se plantea como alternativa a “enfermedad mental”, y de hecho es el término que se usa en el manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-5), pero su uso también es problemático: se habla de trastorno cuando se cumplen los criterios diagnósticos establecidos por los manuales y clasificaciones (DSM-5 o CIE-11), y todo lo que queda fuera, no se considera. Por tanto, se subestima lo subclínico (los problemas y sufrimientos no considerados psicopatológicos), lo que no se ajusta a las categorías y el sufrimiento que no se manifiesta según lo esperable. Hablar de “problema psicológico”, sería una alternativa más deseable desde la postura defendida aquí. Aunque se opte por este concepto, el problema de hablar de “problema psicológico” es que se puedan psicologizar los problemas sociales y se reconoce como limitación.
¿Y por qué es importante cómo lo nombramos?
La conceptualización de un fenómeno tiene que ver con cómo se aborda posteriormente, cómo lo entiende la sociedad y qué explicaciones se da el que porta la etiqueta. Si consideramos que un acto es signo de enfermedad, la solución será médica, si consideramos que es un conflicto comunitario, psicosocial, la solución debería ser de otro tipo. La conceptualización como enfermedad lo hace más susceptible de medicalizarse como solución única sin atajar a “la raíz”, favoreciendo la cronificación del problema. Hay industrias y modelos afines a estas consideraciones y por tanto abordajes farmacológicos, a los que les interesa la conceptualización como enfermedad.
“Una vez diagnosticadas como “enfermas”, lo que estas personas hagan o digan puede ser un indicador de que, en efecto, padecen la enfermedad diagnosticada. Sus comportamientos perderán su carácter autónomo y su significación biográfica y serán recategorizados como signos o síntomas de la enfermedad que padecen, como la tos y el esputo lo podrían ser de la bronquitis.” (López y Costa, 2012).
Hay otro problema tanto en la concepción de enfermedad como en la de trastorno, que es la de entender este concepto como causa y no como etiqueta que describe de forma simplificada y parcial un fenómeno más complejo e individual. Lo que llamamos esquizofrenia, depresión, trastorno de ansiedad, es un conjunto de pensamientos, sentimientos y acciones, que se dan a la vez y a los que se les ha puesto ese nombre. Pero ese nombre (depresión, esquizofrenia, trastorno de ansiedad) no explica por sí mismo el fenómeno, sino que debe ser explicado. “Esta equivalencia funcional permite dar el salto epistemológico y lógico por el que la categoría psicopatológica (esto es una enfermedad”, “esta persona tiene una enfermedad”), que empezó siendo tan sólo un nombre para designar los comportamientos observados, se cosifica, se sustantiviza como una entidad realmente existente (“enfermedad mental”, “trastorno límite de personalidad”, “trastorno obsesivo-compulsivo”, “trastorno de ansiedad social”), lo cual constituye el error lógico de la reificación que ya William James denunciara.” (López y Costa, 2012). Este proceso circular: “Me han dicho que tengo depresión porque estoy muy triste y no quiero salir de la cama” pero “No quiero salir de la cama porque estoy triste y no quiero salir de la cama porque tengo depresión” induce a una falsa explicación: hay algo dentro de mí que causa lo que me pasa, pero es intangible, no sé de dónde viene y qué hacer con ello. Sustituimos una descripción teórica por una explicación con consecuencias prácticas: impide que a quien le ponen la etiqueta diagnóstica haga cambios en su entorno o con su comportamiento que le lleven a salir del problema y se corre el riesgo que quien tenga la etiqueta diagnóstica se comporte conforme a esta.
Lo que se cuestiona aquí no es que no exista el fenómeno: por supuesto que existe el sufrimiento, las alucinaciones, las narrativas catalogadas como “delirantes”, junto a un embotamiento afectivo; por supuesto que existe la dificultad para salir de la cama y la pérdida de placer por las cosas, junto con la ideación suicida; lo que aquí se cuestiona es el origen planteado ante estos fenómenos, la forma que se les ha llamado y agrupado y la idea de que es algo “curable”, porque habría que plantearse, entonces, quién decide cuándo alguien enferma, porque los criterios no son tan claros como en un cáncer. Y, aunque en las enfermedades físicas también haya influencia psicosocial, al menos en estas el marcador biológico está identificado y demostrado.
Hablar de enfermos mentales, personas trastornadas o con trastornos mentales contribuye al estigma, al trato condescendiente, al miedo y desconocimiento. Hablar de enfermedad puede restar culpa al individuo, pero también desresponsabiliza al entorno, a las instituciones, y desvía el foco de los factores sociales que perpetúan ese sufrimiento. Además, el individuo con etiqueta de enfermedad mental se entiende como enfermo que padece y no como agente activo que puede modificar variables de su entorno y de su comportamiento.
Notas
- Este rechazo al concepto de lo mental se hace desde una óptica conductista, que no es la única que existe en la psicología, donde se entiende que el objeto de estudio de la psicología no es la mente, sino la conducta (pública y privada) como interacción entre individuo y ambiente.
- “Existe un amplio cuerpo de evidencia que vincula los episodios psiquiátricos, considerados como más graves, como las alucinaciones auditivas y la psicosis, a situaciones de trauma y abuso, incluyendo el abuso sexual, el físico y el racial, la pobreza, el abandono y el estigma”. (de Vicente y Castilla, 2013).
Referencias bibliográficas
American Psychiatric Association – APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 (5a. ed.)
Coto, E. E., Alonso, Y., y Gómez, Y. F. (2010). Pacientes, síntomas, trastornos, organicidad y psicopatología. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(2), 293-314.
De Vicente, A., y Castilla, C. (2013). Los psiquiatras se suman a la abolición del DSM y la CIE y apoyan el modelo de rehabilitación en salud mental. Infocop, 61, 15-16.
González, H. y Pérez, M. (2007). La invención de trastornos mentales. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Madrid: Alianza.
Lopez, E., y Costa, M. (2012). Desvelar el secreto de los enigmas. Despatologizar la psicología clínica. Papeles del Psicólogo, 33, 162-171.
Membrive, J. A. (2020, junio 8). Cerebro, conducta y biología. ITEC Psicólogos. https://itecpsicologia.com/cerebro-conducta-y-biologia/
Kennis, M., Gerritsen, L., van Dalen, M., Williams, A., Cuijpers, P., y Bockting, C. (2020). Prospective biomarkers of major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Molecular psychiatry, 25(2), 321-338.
Lecturas recomendadas
Froján, M.X., González, M. y Cristobal, R. (2006) ¿Qué es la anorexia?. Madrid: Biblioteca Nueva
Pérez-Álvarez, (2007). La activación conductual y la desmedicalización de la depresión. Papeles del psicólogo, 28(2), 97-110.
Pulido, D. (2016). ¿ Nos estamos volviendo locos?. Paidós.
Skinner, B. F. (1970). Ciencia y conducta humana. Barcelona: Fontanella.
Skinner, B. F. (1975). Sobre el conductismo. Barcelona: Fontanella.
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Necesitan apoyo y entendimiento en ambas direcciones individuo y el entorno social falto de percepcion y conocimiento de lo que implica la Salud mental.